samedi 13 juin 2015

Quota des AIS3 imposé par les Tribunaux au bénéfice des Cpam : Avis d'un avocat - Maître Pierre DANJARD

La 2° chambre civile de la cour de cassation dans sa décision du 12 mars 2015 N° de pourvoi: 14-14646, après avoir rappelé :

  • "que, selon l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l’ensemble des actes  relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle, l’arrêt retient que la nomenclature n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte" ; 
  • "que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical" ;
  • "que la caisse a fixé à 17 heures l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d’actes de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients" ;
  • "que cette amplitude est parfaitement raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que le nombre d’actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 53 soit 26,5 heures de travail excluant le temps de trajet ".

a légitimé la position de la caisse en retenant que :

  • " la cour d’appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre" ;

A la fois la charge de la preuve qui normalement est supportée par le demandeur et la portée de la preuve sont profondément modifiés par cette décision. 

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Aujourd'hui le doute ne profite plus à celui qui est poursuivi contrairement à nos règles de droit (cass soc 31 janvier 1962), mais une présomption suffit aujourd'hui à justifier le bien fondé des poursuites. Nous quittons le domaine de la preuve pour atteindre celui du présupposé et du préjugé.

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C'est une atteinte grave aux libertés individuelles et au droit d'exercer une profession libérale en toute indépendance.

Les infirmiers se retrouvent l'otage du bon vouloir de la caisse.

Que les caisses fixe un seuil pour servir d'alerter aux fins de contrôler l'effectivité de l'activité d'un professionnel c'est tout à fait compréhensible, en revanche s'en tenir à ce seuil pour justifier que tout ce qui dépasse est en indu est une grave atteinte à notre droit et à votre profession.

Depuis, alors que les juridictions retenaient l'argumentation qui permettait de voir débouter les caisses lorsque l'infirmier avait régulièrement fait ses DSI et qu'il n'avait reçu aucune notification du seuil appliqué par la caisse, j'invite à soulever l'illégalité de ce seuil soit directement en application de la jurisprudence du tribunal des conflits lorsqu'une règle de droit public est manifestement illicite ou par le biais de l'exception d'illégalité contre la NGAP et la décision de la CNAM qui en a étendu l'application.

Me Pierre DANJARD


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